AOK - Ablehnung Kostenübernahme

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AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#1

Beitrag von Koelsch » Fr 31. Mai 2019, 11:50

eLB, seit "zig-Jahren" leider in Schmerztherapie, teilweise ist Gabe von Opiaten nötig, kämpft mit Arzthilfe seit Jahren erfolgreich dafür, den Medikamenteneinsatz auf sehr einzelne Schübe begrenzen zu können. Dazu verschreibt der Schmerztherapeut immer wieder Physiotherapie - ist mehrfach wöchentlich nötig, weiter treibt eLB in Absprache mit dem Schmerztherapeuten mehrfach wöchentlich intensiv Sport. All das ist der AOK seit ewigen Zeiten bekannt.

Dennoch erhielt eLB das folgende Schreiben, das zeitgleich auch an den Physiotheraeuten ging:
AOK_Sperrung_Meiner_Therapie_ano.pdf
Du hast keine ausreichende Berechtigung, um die Dateianhänge dieses Beitrags anzusehen.
Frei nach Hanns-Dieter Hüsch, ist der Kölner überhaupt zu allem unfähig. Er weiß nix, kann aber alles erklären.
Deshalb kann von mir keine Rechtsberatung erfolgen, auch nicht per e-mail oder PN.

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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#2

Beitrag von Olivia » Fr 31. Mai 2019, 12:01

Hat denn die Krankenkasse die Befugnis, anstelle des behandelnden Arztes zu entscheiden, was medizinisch erforderlich ist?

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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#3

Beitrag von Günter » Fr 31. Mai 2019, 12:04

Falls das ein Bescheid sein sollte, fehlen alle wesentlichen Bestandteile eines Verwaltungsaktes z.B. Begründung, Ermessensausübung, Rechtsbehelfsbelehrung. Ich würde Denen schreiben, dass ich den Wisch als Reklame ansehe und auf einem rechtsmittelfähigen Bescheid bestehe, damit eine sofortige Klage samt Antrag auf eA erfolgen kann.
Ist der einzige Existenzgrund für Milliarden Menschen nur die Befriedigung der Profitgier der Besitzenden? Oder haben diese Menschen auch ein Anrecht auf ein menschenwürdiges Leben?

Ich könnte freundlich, aber wozu? :6:

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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#4

Beitrag von Koelsch » Fr 31. Mai 2019, 12:15

Die Rechtsbehelfsbelehrung hab ich weggelassen, die ist dabei. Das übliche halt: Widerspruch in einem Monat
Frei nach Hanns-Dieter Hüsch, ist der Kölner überhaupt zu allem unfähig. Er weiß nix, kann aber alles erklären.
Deshalb kann von mir keine Rechtsberatung erfolgen, auch nicht per e-mail oder PN.

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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#5

Beitrag von Olivia » Fr 31. Mai 2019, 12:37

Die Krankenkasse entscheidet anstelle des Arztes?

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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#6

Beitrag von Koelsch » Fr 31. Mai 2019, 12:52

So sieht's aus, eine hoch quasselfizierte Sesseldrückerin macht das einfach mal so. Mit dem Arzt wurde "natürlich" keine Rücksprache gehalten.
Frei nach Hanns-Dieter Hüsch, ist der Kölner überhaupt zu allem unfähig. Er weiß nix, kann aber alles erklären.
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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#7

Beitrag von Olivia » Fr 31. Mai 2019, 13:04

Müssen in dem Versagungsbescheid denn nicht die Rechtsgrundlagen genannt werden, auf denen die Entscheidung beruht? Was steht dazu drin?

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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#8

Beitrag von kleinchaos » Fr 31. Mai 2019, 13:08

Da würd ich auch Widerspruch einlegen. Rehasport ist ja ganz hilfreich, aber vermutlich hier nicht das Alleinseligmachende
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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#9

Beitrag von Wampe » Fr 31. Mai 2019, 13:28

Die Krankenkassen werden auch immer mehr zu kranken Kassen.
Wenn die wenigstens mal den MDK eingeschaltet hätten, so als ärztliche Zweitmeinung. Aber so?
kleinchaos hat geschrieben:
Fr 31. Mai 2019, 13:08
Da würd ich auch Widerspruch einlegen.
:jojo:

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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#10

Beitrag von Koelsch » Fr 31. Mai 2019, 13:31

Auf Seite 2 steht nur, dass eben Widerspruch eingelegt werden kann
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Deshalb kann von mir keine Rechtsberatung erfolgen, auch nicht per e-mail oder PN.

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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#11

Beitrag von Günter » Fr 31. Mai 2019, 13:31

Antrag auf eA.

Der Bescheid ist rechtswidrig, da eine Begründung und die Ermessensausübung im Sinne des SGB X fehlt.
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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#12

Beitrag von Pegasus » Fr 31. Mai 2019, 18:05

Würde auch Widerspruch einlegen! Ist eLB Mitglied in einen "Sozialverein" ? Das wäre hier empfehlenswert. Rehasport oder Physiotherapie - da individuell - ein großer Unterschied.
Ich habe beides versucht und kann nur als "Schmerzmensch" mit Morphineinnahme sagen, das eine Physio besser ist.
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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#13

Beitrag von Koelsch » Fr 31. Mai 2019, 18:09

Klar werden wir widersprechen.

Allerdings schwebt mir ein weiterer Gedanke lebhaft vor Augen: § 24 Abs. 1 SGB II

Arzt verschreibt, Kasse zahlt nicht = unabweisbarer Bedarf
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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#14

Beitrag von Pegasus » Fr 31. Mai 2019, 18:14

(1) 1 Kann im Einzelfall ein vom Regelbedarf zur Sicherung des Lebensunterhalts umfasster und nach den Umständen unabweisbarer Bedarf nicht gedeckt werden, erbringt die Agentur für Arbeit bei entsprechendem Nachweis den Bedarf als Sachleistung oder als Geldleistung und gewährt der oder dem Leistungsberechtigten ein entsprechendes Darlehen.
2 Bei Sachleistungen wird das Darlehen in Höhe des für die Agentur für Arbeit entstandenen Anschaffungswertes gewährt.
3 Weiter gehende Leistungen sind ausgeschlossen.
https://www.buzer.de/gesetz/2602/a37309.htm

Ämmm ein Darlehen? :1:
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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#15

Beitrag von Koelsch » Fr 31. Mai 2019, 18:22

:arge: Danke, wenn man nicht ins Gesetz guckt: :verlegen:

Ich meine natürlich § 21 Abs. 6 SGB II
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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#16

Beitrag von Pegasus » Fr 31. Mai 2019, 18:54

:gaga: Heheh dann habe ich ja endlich mal wieder etwas geholfen.
(6) 1Bei Leistungsberechtigten wird ein Mehrbedarf anerkannt, soweit im Einzelfall ein unabweisbarer, laufender, nicht nur einmaliger besonderer Bedarf besteht.
2 Der Mehrbedarf ist unabweisbar, wenn er insbesondere nicht durch die Zuwendungen Dritter sowie unter Berücksichtigung von Einsparmöglichkeiten der Leistungsberechtigten gedeckt ist und seiner Höhe nach erheblich von einem durchschnittlichen Bedarf abweicht.
Könnte hier nicht die Krankenkasse gemeint sein?
Zuletzt geändert von Pegasus am Fr 31. Mai 2019, 18:57, insgesamt 1-mal geändert.
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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#17

Beitrag von marsupilami » Fr 31. Mai 2019, 18:57

Ist nicht damit zu rechnen, dass das JC gleich abwimmelt mit der Begründung: med. Problem, KK ist vorraniger Leistungsträger?
Signatur?
Muss das sein?

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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#18

Beitrag von Pegasus » Fr 31. Mai 2019, 18:58

Marsu war schneller....
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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#19

Beitrag von Koelsch » Fr 31. Mai 2019, 19:05

Pegasus hat geschrieben:
Fr 31. Mai 2019, 18:54
:gaga: Heheh dann habe ich ja endlich mal wieder etwas geholfen.
(6) 1Bei Leistungsberechtigten wird ein Mehrbedarf anerkannt, soweit im Einzelfall ein unabweisbarer, laufender, nicht nur einmaliger besonderer Bedarf besteht.
2 Der Mehrbedarf ist unabweisbar, wenn er insbesondere nicht durch die Zuwendungen Dritter sowie unter Berücksichtigung von Einsparmöglichkeiten der Leistungsberechtigten gedeckt ist und seiner Höhe nach erheblich von einem durchschnittlichen Bedarf abweicht.
Könnte hier nicht die Krankenkasse gemeint sein?
Zuwendung sehe ich nicht, und die KK sagt ja gerade - nöö, wir zahlen nicht. Klar wird JC sich vermutlich wehren, aber die dürfen ja gerne gegen die KK klagen und denen klar machen - Ihr seid zuständig, Ihr müsst zahlen.

Das JC jubelnd zustimmt, erwarte ich eher nicht. Aber so hat man 2 Eisen im Feuer.
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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#20

Beitrag von Pegasus » Fr 31. Mai 2019, 19:07

Okay dann verstehe ich Deine Gedanken......
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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#21

Beitrag von marsupilami » Fr 31. Mai 2019, 19:11

Und wie wollt Ihr dem JC die Kostenübernahme / Mehraufwendung schmackhaft machen?
Mit einem ärztlichen Attest?
Dann sagen die doch erst recht: Gehst Du Krankenkassen.

Dann zieht sich das ewig hin und der Dumme ist eLB!
Bis der sein Geld hat für Physio bzw. Schmerztherapie.
Zuletzt geändert von marsupilami am Fr 31. Mai 2019, 19:12, insgesamt 1-mal geändert.
Signatur?
Muss das sein?

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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#22

Beitrag von Koelsch » Fr 31. Mai 2019, 19:12

Können die nicht, denn KK hat doch schon mittem Kopp geschüttelt.
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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#23

Beitrag von Günter » Fr 31. Mai 2019, 19:53

Dann die Doppelstrategie.

eA gegen die KV und parallel dazu Antrag beim JC mit den Hinweis, die >Physio ist unabweisbar, denn sonst würde der Doc die nicht verordnen, KV hat abgelehnt, also seid ihr an der Reihe, aber als kleinen Lolli teile ich euch mit, dass eA wegen Rechtswidrigkeit des VA läuft, sollte das Gericht mitspielen seid ihr aus dem Schneider.
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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#24

Beitrag von Koelsch » Fr 31. Mai 2019, 20:00

So in der Richtung denke ich auch - evtl. dem JC "freundlich anbieten", sie könnten gerne im eA Verfahren als Streitgenosse teilnehmen
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Re: AOK - Ablehnung Kostenübernahme

#25

Beitrag von Pegasus » Fr 31. Mai 2019, 21:12

Mir fällt gerade etwas ein.... ich hatte von meiner Kasse mal telefonisch die Auskunft erhalten, das -> der Facharzt entscheidet ob er Physiotherapie weiterhin für sinnvoll hält. Meist werden ja eine bestimmte Anzahl verschrieben oder der Doc sagt, mehr darf er nicht, was aber nicht stimmt. So jedenfalls die Auskunft bei meiner Kasse.

Behalte das mal im Hinterkop, könnte hilfreich bei Widerspruch / Klage sein.
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