Das hätte ich mir natürlich denken können, dass Du mit dem Ausdruck alleine nicht viel anfangen kannst. Es ist ein
terminus technicus, deshalb hatte ich ihn auch in " " gesetzt.
Kurz gefasst geht es um folgendes:
§ 13 Kostenerstattung
(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) (...)
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. (...)
Und in einem Erläuterungsbuch zu dieser Vorschrift heißt es u.a.:
Beide von Abs. 3 geregelten Fälle setzen voraus, dass überhaupt ein Anspruch auf eine entsprechende Sachleistung gegen die Krankenkasse bestand, der in einen Kostenerstattungsanspruch umgewandelt werden kann. Ein eingeschalteter Leistungserbringer muss daher zur Behandlung von GKV-Versicherten zugelassen sein (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 7, 9). Ferner muss ein kausaler Zusammenhang zwischen einem der beiden Fälle, die die „Haftung“ der Krankenkasse begründen, und dem Nachteil des Versicherten, der in den ihm entstandenen Kosten zu sehen ist, bestehen (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 11). Der Anspruch nach Abs. 3 stellt einen verschuldensunabhängigen Schadensersatzanspruch aus einer Garantiehaftung des Krankenversicherungsträgers dar (von Wulffen, 23 f).
1. Unaufschiebbare Leistung von der Krankenkasse nicht rechtzeitig zu erbringen
Voraussetzung ist, dass die Krankenkasse den Primäranspruch des Versicherten deshalb nicht in der Zeit, in der er medizinisch indiziert war, erfüllt, weil sie die Leistung nicht erbringen „konnte“ (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 4). Entscheidend sind also medizinische Gesichtspunkte. Es ist Zweck der Regelung, eine Verzögerung zu vermeiden, die die Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit oder die Besserung des Gesundheitszustandes gefährden könnte oder für den Versicherten unzumutbar wäre (Krauskopf-Wagner, SozKV, § 13 SGB V Rn 24). Den praktisch wichtigsten Anwendungsfall dürften daher Notfälle bilden, zu denken ist u.a. aber auch an Versorgungslücken im GKV-System, die dem konkreten Bedarf des Versicherten nicht gerecht werden.
2. Unberechtigte Leistungsverweigerung der Krankenkasse
Der Versicherte kann auch dann gezwungen sein, sich eine notwendige Leistung selbst zu beschaffen, wenn er sich entweder in zumutbarem Umfang bei seiner Krankenkasse um die Gewährung dieser Leistung als Sachleistung bemüht, die Kasse dies jedoch zu Unrecht verweigert hat (vgl BSGE 63, 102 ff [103]), oder wenn von vorneherein feststand, dass ein solches Bemühen aussichtslos sein würde (zu dieser Konstellation BSG SozR 2200 § 182 Nr. 86). Es genügt die Unrechtmäßigkeit der Leistungsverweigerung, die im Streitfalle nachträglich festgestellt werden müsste. Rechtsbehelfe braucht der Versicherte nicht eingelegt zu haben, so dass auch die zwischenzeitlich eingetretene Rechtskraft einer ablehnenden Entscheidung für den Anspruch auf Kostenerstattung unschädlich ist.
Das BSG betont die Ähnlichkeit der Regelung in Abs. 3 mit dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch und betrachtet sie als „abschließende gesetzliche Regelung der auf dem Herstellungsgedanken beruhenden Kostenerstattungsansprüche im Krankenversicherungsrecht“ (BSG SozR 3-2500 § 13 SGB V Nr. 11).
3. Höhe der Kostenerstattung
In den von Abs. 3 erfassten Fällen werden grundsätzlich die dem Versicherten entstandenen Kosten erstattet. Um die Beträge oder Anteile vom Versicherten zu leistender Zuzahlungen kann der Erstattungsbetrag jedoch vermindert werden (ebenso Hauck/Noftz, § 13 Rn 57 mwN). Denn der Versicherte ist nur so zu stellen, als hätte er die geschuldete Sachleistung erhalten; Kosten, die er trotz Leistungsbewilligung der Kasse selbst hätte tragen müssen, sind nicht zu erstatten (BSG SozR 3-2500 § 13 SGB V Nr. 11).
Kosten werden allerdings nach Abs. 3 nur erstattet, „soweit die Leistung notwendig war“. Im Regelfall kann eine Leistung nur dann als notwendig angesehen werden, wenn sie vor ihrer Beschaffung vom behandelnden Arzt verordnet wurde. Wurde beispielsweise ein selbstbeschafftes Arznei- oder Heilmittel nicht ärztlich verordnet, so sind die Kosten hierfür nicht von der Krankenkasse zu erstatten (BSG SozR 3-2500 § 13 SGB V Nr. 13).
Also, wie gesagt, es muss sich
im Nachhinein herausstellen, dass die Kasse doch hätte zahlen müssen. Und genau das ist das, was ich meinte, als ich "auf eigenes Risiko" schrieb.
